Глобальная война против терроризма оживила интерес к вопросу о том, врач в армии США прежде всего врач, прежде всего солдат или врач-солдат или есть какая-то другая формулировка, которая описывает его этические обязательств, пишет G. Annas в «New England Journal of Medicine». Глава Совета по биоэтике при президенте страны Эдмунд Пилигрино подчеркивает, что медицинская этика должна быть одной и той же как для гражданского врача, так и для военного, «за исключением исключительных обстоятельств». Нет какой-либо особой этики для военного врача, участвующего в активных боевых действиях, которые бы превосходили таковую для врачей ветеранов войн, врачей Национальной гвардии, гражданских врачей, врачей тюрем или врачей-руководителей здравоохранения. Вопрос состоит только в том, есть ли «исключительные обстоятельства», которые оправдывают приостановку их этических обязательств.
Нет ничего удивительного в том, что война создает на поле боя ситуации, при которых приостановление пациент-центрической этики врача кажется приемлемой, по крайней мере, для военного командования. Хорошо известен пример из истории Второй мировой войны, когда во время кампании в Северной Африке было принято решение применить пенициллин в первую очередь солдатам с ИППП, а не тем, кто имел серьезные ранения, потому что первые могли быть быстро возвращены в строй. В первую войну в Заливе возникла этическая проблема для врачей – военная необходимость оправдать испытание лекарств без информированного согласия военнослужащих. Война с террором вызвала противоречивое отношение к участию врачей в допросе осужденных и роли врачей во время голодных забастовок. Или совсем недавно – использование психотропных средств, чтобы вернуть солдат на поле сражения или вернуть их к выполнению других воинских обязанностей. Какова должна быть роль этики военных врачей в такой ситуации?
Издатели учебника «Военная медицинская этика» считают, что военный врач есть «прежде всего врач», «во вторую очередь офицер», и что «примеры значительных конфликтов» между гражданской и военной этикой врача «весьма редки». Эта формулировка скорее порождает проблему, чем предлагает ее разрешение, поскольку «редкие» примеры «военной необходимости» могут потребовать от военного врача предать врачебную этику в угоду военной или национальной безопасности. Применение лекарства, клиническое испытание которого еще только проводилось, пиридостигмина (pyridostigmone), как химического агента для военной «премедикации» (pretreatment) во время войны в Заливе является примером такой ситуации. Отказ от информированного согласия при применении лекарства пиридостигмина министерство обороны спутало военную необходимость с медицинской этикой.
В войне с терроризмом военные врачи столкнулись тремя, по крайней мере, вызовами медицинской этике: приказы оказывать содействие допросам лиц, подозреваемых в терроризме, насильственное питание заключенных, объявивших голодовку, и признание солдат годными для командировки в Ирак и Афганистан. Роль медицинской этики в первых двух случаях вполне ясная и усиливается международными стандартами прав человека: ни один врач н6е может принимать участие в действия, включающие пытки или жестокое или бесчеловечное обращение или применение медицинских знаний для выполнения наказания. Тем не менее, политика допросов министерства обороны после 11/9 требует, чтобы врачи сертифицировали заключенных, как пригодных для допроса, а инструкция 2006 года недвусмысленно приказывает врачам сертифицировать осужденных пригодными для наказания и даже назначать наказание, если это «согласуется с подходящим законом», как он интерпретируется гражданскими юристами министерства обороны.
Насильственное питание объявивших голодовку заключенных Гуантанамо было оправдано на основании военной необходимости, и военным врачам было приказано осуществлять такое кормление «для блага страны». Дополнительными доводами являлось то, что тюрьма есть тоже поле битвы, что голодовка есть асимметричная война, что позволить заключенным умереть от голода может рассматриваться как поражение в войне с терроризмом, что может привести к закрытию Гуантанамо, что врачам не слудет позволять своим пациентам умереть от голодовки, что заключенные не способны к информированному отказу (потому что не компетентны) или добровольному отказу. Настоящие инструкции министерства обороны по насильственному питанию прямо противоречат ясной этической позиции как Американской медицинской ассоциации (АМА), так и Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Подчеркивается, что недостаточная осведомленность о том, что многие аспекты медицинской службы в тюрьмах США нарушают основные стандарты медицинской помощи и этики.
Другой пример такого этического конфликта являет военная психиатрия. Войны в Ираке и Афганистане и нехватка войске потребовали, чтобы большая часть солдат получила соответствующую помощь из-за серьезных ментальных нарушений, которых больше, чем было в предыдущие войны. Все возрастающие депрессии у солдат, посттравматический стресс и тревога лечатся новыми психотропными средствами, особенно селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Военной доктрины о применении ИОЗС в военной обстановке нет, но некоторые военные психиатры рекомендовали своим коллегам в Ираке «использовать препараты как при депрессивных расстройствах, так и при тревожных состояниях …, (пользуясь словами девиза корпуса армейских медиков) чтобы сохранить силы для сражения». Эта медицинская стратегия согласуется с медицинской этикой, только если лечение является частью общего лечебного плана, имеет медицинские показания и проводится добровольно и с информированного согласия солдата-пациента.
Новая позиция Минобороны США, заключающаяся в том, что его врачи не должны следовать национальным или международным принципам медицинской этики, представляет собой значительное изменение в политике. До сих пор со времен Нюрнберга военные США требовали от своих врачей следовать не только американской медицинской этике, но также признанной международным сообществом этикой врача. В Нюрнберге американские военные пошли даже дальше, обратившись в АМА с просьбой отобрать экспертов, чтобы они разъяснили стандарты медицинской этики судьям при рассмотрении ими опытов, проводившихся нацистскими врачами. При существующей военной практике прежние этические нормы оставлены, чтобы учредить лицензионные советы, которые попытались избавить военных врачей от жалоб, связанных с исследовательскими целями.
Господин Пелегрино подчеркнул, что «медицинская этика начинается и заканчивается в отношениях врач-пациент» и что военные (врачи) не составляют исключение.
Имеют место конфликты, возникающие на поле боя и в тюрьмах, которые военный врач должен уметь разрешить, но эти конфликты не должны разрешаться упрощенно, как «посредничество» или «двойная лояльность». Насилие над базовыми правами человека, включая пытки, бесчеловечное отношение и привлечение к участию в экспериментах без согласия, не могут быть оправданы никогда. Медицинская этика универсальна. Таким образом, «в первую очередь врач» только половина утверждения, вторая половина –«в прошлом и навсегда».
Проф. Рудольф АРТАМОНОВ
